Il sottoscritto

Residente a

Via

Città             CAP

Mail:

laureato in 

il

se medico::      abiliato alla professione medica  n°    ODM provincia di

Indicare specialità e/o ruolo 

Istituzione di lavoro (se presente)

In caso di medico di medicima generale
indicare ASST

In caso di Medico ospedaliero indicare Ospedale

In caso di ruolo universitario

indicare Università e Dipartimento

Indicare, se presenti discipline scientifiche d'interessa


in accordo con i valori della World Health Charter

e della Dichiarazione Universale dei Diritti e Doveri del Giovane

avendo preso atto degli obiettivi d'apprendimento , chiede di essere ammesso al Corso

con le seguenti  motivazioni
(indicare brvemente le motivazioni all'iscrizione)




firma

Inviare domanda a segreteria generale
segrgen@unambro.it
e a 
segreteria@scuolamedicamilano.it